Guía de manejo del Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP en Abril de 2005)

El desarrollo cerebral no se completa hasta los 3 años, circunstancia que condiciona diferencias inherentes de las características anatómicas y fisiológicas del cerebro en crecimiento. Por ello, no deben  unificarse criterios de actuación de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) en edad pediátrica con los adultos. Hasta los 3 años se produce una progresiva mielinización, proliferación glial e incremento de la arborización dendrítica. Además durante la edad pediátrica el cráneo es mucho más delgado y deformable, con lo que absorbe mejor el traumatismo no transmitiéndolo al cerebro. Por el contrario en lactantes de corta edad (menores de 5 meses) el riesgo de presentar lesiones intracerebrales es mayor.

Como características propias de los TCE en edad pediátrica podemos citar:

- Las contusiones y hematomas intracraneales son menos frecuentes a esta edad.

- Pocos minutos o algunas horas después del traumatismo puede aparecer irritabilidad, palidez o somnolencia, seguidos de vómitos; es lo que se conoce como "síndrome de concusión pediátrica o síndrome cerebral benigno postraumático". Su duración es generalmente inferior a 24 horas con recuperación completa.

- El edema cerebral es raro, ocurre con más frecuencia el denominado "swelling" (hinchazón) cerebral difuso, que muestra en la TAC imágenes con ventrículos pequeños, cisternas subaracnoideas comprimidas y ausencia de cisternas perimesencefálicas; el mecanismo fisiopatológico que conduce a este síndrome es la vasodilatación y aumento del volumen sanguíneo cerebral.

 

Actitud general ante un traumatismo craneoencefálico.

Como norma general la realización de Rx de cráneo, TAC craneal o RNM de cráneo no están indicados en el paciente pediátrico con TCE cerrado leve y sin pérdida de conocimiento. La figura 1 recoge un diagrama de decisión en TCE del paciente pediátrico.

Deben considerarse los siguientes aspectos:

1. Realizar una historia breve y rápida que nos dé idea de la severidad del traumatismo y mecanismo del mismo. Si el TCE es grave este punto será el último en realizarse.

2. Exploración general. En los politraumatizados debe establecerse un orden de prioridades de actuación.

- Valorar el nivel de conciencia mediante la escala de coma de Glasgow (Tabla 1), que evalúa tres aspectos separadamente: apertura de ojos, respuesta motora y respuesta verbal.

- Exploración neurológica, encaminada a la búsqueda de focalidad neurológica.

- Inspección de la cabeza.

- Fondo de ojo para evaluar la existencia de hemorragias retinianas.

- Otoscopia que ponga en evidencia la existencia de hemotimpano (Fractura de base de cráneo).

Tabla 1

Escala de coma pediátrico

	> 1 año	< 1año (Raimondi)
Apertura ocular
4	Espontanea	Espontanea
3	Al hablarle	Al hablarle
2	Con dolor	Con dolor
1	Ausencia	Ausencia
Respuesta verbal
5	Orientado	Balbuceo
4	Confuso	Irritable
3	Palabras inadecuadas	Llanto con el dolor
2	Sonidos inespecíficos	Quejidos con el dolor
1	Ausencia	Ausencia
Respuesta motora
6	Obedece ordenes	Movimientos espontáneos
5	Localiza dolor	Retirada al tocar
4	Retirada al dolor	Retirada al dolor
3	Flexión anormal	Flexión anormal.
2	Extensión anormal.	Extensión anormal
1	Ausencia	Ausencia

Figura 1. Actitud ante el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico.

Tratamiento.

1.             Fluidoterapia con suero Ringer lactato a las necesidades basales según fórmula de Holliday.

2.             Sedoanalgesia: Fentanilo a dosis de 2 mcg/Kg y midazolam a dosis de 0.2 mg/Kg o propofol a dosis de 2 mg/Kg; la ketamina esta contraindicada por incrementar la presión intracraneal.

3.             Si Glasgow inferior a 9: intubación traqueal, añadir a la sedoanalgesia anterior, atropina 0.01 mg/Kg y succinilcolina como relajante muscular a dosis de 1 mg/Kg.

4.             Hiperventilación: intentar mantener una FiO₂ 100% y PCO₂ de 30 mmHg.

 

Bibliografía.

1.    American Academy of PediatricsCommission on Clinical Policies and Research American Academy of Family Physicians American Academy of Pediatrics.Committee on Quality Improvement. The Management of Minor Closed Head Injury in Children. Pediatrics 104 (6):1407-1415, 1999.
.

Dr. José Uberos Fernández