Heliox y broncopatía obstructiva en el niño. Revisión sistemática

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 8 de Marzo de 2010)

En los últimos 70 años el heliox, mezcla de oxigeno y helio en proporciones variables, ha sido utilizado como tratamiento alternativo en la patología obstructiva de la vía aérea. Debido a que el helio es menos denso que el aire o el oxígeno, su administración asegura un flujo laminar en la vía aérea obstruida con disminución del trabajo respiratorio y mejor difusión del gas a los espacios alveolares. En el momento actual existen pocas evidencias sobre la utilidad del heliox en la patología pulmonar obstructiva de la infancia, el presente artículo pretende realizar una revisión sistemática de las evidencias existentes al respecto.

Diversas guías de práctica clínica reconocen la utilidad del heliox, una mezcla de oxígeno y helio, en el tratamiento de las exacerbaciones de asma bronquial y bronquiolitis. En parte el interés por esta nueva modalidad terapéutica se debe a un aumento en la prevalencia de asma bronquial en los últimos años y la ausencia de actitudes terapéuticas claramente efectivas frente a la bronquiolitis aguda. El helio que se utiliza desde hace muchos años como principal gas inhalado en las inmersiones de los buzos a gran profundidad, fue propuesto en 1935 por Barach como tratamiento del asma bronquial. Tras un largo periodo de olvido, en los últimos años se ha renovado el interés por sus efectos sobre las exacerbaciones de asma bronquial, tanto en sujetos intubados como no intubados; en ambos casos, la utilización de heliox disminuye de forma significativa la acidosis respiratoria. El helio es un gas noble, un gas inerte que no reacciona con los tejidos del cuerpo, en consecuencia no tiene actividad antiinflmatoria ni bronco-dilatadora. Su utilidad deriva de la menor densidad que le confiere a su mezcla con oxigeno, lo que permite mejorar el volumen minuto en situaciones de alta resistencia en la vía aérea. La tasa flujo útil de heliox en la mayoría de los estudios para poder vehiculizar partículas nebulizadas varia entre 11 a 16 l/min. En las válvulas de calibración de flujo de oxigeno, 10 l/min equivale aproximadamente a 16 l/min de heliox. Los estudios realizados tanto en adultos como en niños con heliox nebulizado observan resultados variables, debido en parte a las diferentes metodologías utilizadas. Se han utilizado mezclas que contienen concentraciones variables de helio, no es habitual obtener beneficios clínicos con mezclas que contengan menos de un 50% de helio; las mejores respuestas se observan con una proporción de un 70% de helio y un 30% de oxígeno, que se puede utilizar como flujo continuo para la nebulización de fármacos broncodilatadores como el salbutamol.

METODOLOGIA

Se utiliza la base de datos PubMed con los términos MESH para dos estrategias de búsqueda: "Asthma"[Mesh] AND "heliox "[Substance Name], con esta estrategia se recuperan 72 artículos, de los tan sólo 35 se refieren al periodo pediátrico. De los 35 artículos seleccionados sólo 22 hacen referencia a ensayos clínicos, metanálisis o guías de práctica clínica; sólo 11 artículos son ensayos clínicos o metanálisis.

Para el análisis de la evidencia disponible sobre bronquiolitis y heliox, utilizamos la estrategia siguiente: "heliox "[Substance Name] AND "Bronchiolitis" [Mesh] y obtenemos 15 artículos indexados de los que tan solo 5 son ensayos clínicos o metanálisis.

HELIOX Y ASMA

K. Kim y T. Corcoran  (1), publican la última de las revisiones sistemáticas realizadas al respecto. Estos autores seleccionan en el periodo de 2002 a 2006, cinco estudios realizados en adultos donde se obtienen resultados favorables con heliox en la patología obstructiva, frente a cuatro estudios publicados de 1999 a 2003 que no observan mejoría tras tratamiento con heliox. Esta revisión sistemática, solamente recoge dos estudios publicados en población pediátrica, un artículo publicado por Kim IK y cols.  (2), que observa mejorías significativas en los escores de distrés respiratorio a partir de los 120 minutos de tratamiento, y otro estudio publicado por Rivera ML y cols. (3) que comunican ausencia de mejoría en los escores de distrés respiratorio tras 10, 20 minutos del inicio del tratamiento con heliox. Al igual que los trabajos pediátricos los trabajos publicados con población adulta obtienen mejorías significativas de los escores de distrés cuando el periodo de observación se prolonga más allá de los 30 primeros minutos. La última revisión sistemática publicada en la biblioteca Cochrane sobre el uso de heliox en el tratamiento de asma agudo data de 2006, Rodrigo C y cols. (4), publican esta revisión que agrupa 10 ensayos con 544 pacientes con asma aguda, de los cuales tan sólo 3 estudios están realizados en niños. Los autores, concluyen que el uso de heliox mejoró la función pulmonar tan solo en los pacientes con disfunción pulmonar inicial más severa; no obstante, dado el pequeño número de estudios los autores no pueden recomendar el uso de heliox en el tratamiento inicial del asma en las salas de urgencia, aunque tampoco desaconsejarlo.

HELIOX Y BRONQUIOLITIS

La escasa evidencia sobre la utilidad del heliox en bronquiolitis aguda del lactante puede resumirse en los siguientes estudios. Como primer matiz a tener en cuenta, la mayoría de los estudios, ha excepción del ensayo clínico que seguidamente se comenta, diferencian bronquiolitis aguda de asma del lactante en función de la repetición o no de episodios de broncoespasmo.  Cambonie G y cols.  (5), realizan un estudio aleatorizado y doble ciego en lactantes menores de 3 meses con clínica de bronquiolitis aguda y aislamiento en moco nasal de virus respiratorio sincitial, todos los pacientes reclutados tienen un escore en la escala de Wood-Downes mayor de 5 puntos y ausencia de tratamiento broncodilatador en las 2 horas anteriores a su inclusión en el estudio. Las intervenciones administradas, oxígeno + aire o heliox son enmascaradas al paciente y al investigador, administrandose oxígeno suplementario requerido para mantener saturaciones de oxígeno por encima del 95% y la medicación broncodilatadora habitual. Ambos grupos de tratamiento eran equivalentes para los parámetros edad, sexo, escore de Downes al ingreso y valores gasométricos. Tras 60 minutos de tratamiento los pacientes que reciben heliox tienen una disminución en la puntuación de Downes y disminución del trabajo respiratorio, significativamente mayor que los paciente que reciben aire + oxígeno. Iglesias Fernández C. y cols. (6), publican otro ensayo clínico sobre utilidad de heliox en lactantes menores de 15 meses con bronquiolitis aguda, reclutan 96 pacientes a los que de forma aleatoria asignan tratamiento con heliox y oxigeno + aire, los autores no observan diferencias significativas en las puntuaciones de distres respiratorio ni en los parámetros gasométricos tras 20 minutos de observación. Existen datos de sospecha sobre la calidad de este estudio que tal vez habrá que puntualizar, datos como la falta de especificación del  enmascaramiento, o que tras la realización de la aleatorización se refleje una exacta distribución de casos entre las dos ramas de tratamiento, 48 casos en cada una de las dos ramas, o la exacta distribución de pacientes con virus respiratorio sincitial positivo en cada rama de tratamiento. Martinon F. y cols. (7), realizan un ensayo prospectivo controlado, no aleatorizado (cuasiexperimental) sobre 38 pacientes con bronquiolitis a los que se administra en nebulización continua conjuntamente con el resto de medicación broncodilatadora habitual. Los autores observan tras una hora de tratamiento una disminución significativa de los escores de Wood-Downes, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. En otro ensayo, Martinón F. y cols.  (8), con diseño aleatorizado cruzado, administran durante periodos de 30 minutos heliox o mezcla de aire-oxígeno con dispositivo de CPAP nasal a 12 pacientes con clínica de bronquiolitis aguda, este diseño permite investigar el “efecto periodo” y el “efecto secuencia” de cada intervención; es decir, ¿se modifica la respuesta al heliox tras haber recibido previamente mezcla de oxígeno-aire o viceversa?. Los autores observan una disminución significativa de los escores de distres de Wood- Downes tras recibir heliox mejorándose en la misma medida la presión transcapilar de CO₂ tras 30 y 60 minutos de su administración.

La última revisión sistemática sobre heliox y bronquiolitis es la publicada por Kim I.K. y cols.  (2), los autores recogen en su revisión tres estudios con efectos beneficiosos del heliox en el tratamiento de la bronquiolitis aguda, con periodos de observación que van mas allá de los 20, 30 minutos del inicio del tratamiento, frente a un estudio que no reporta mejoría inicial en el tratamiento con heliox, aunque observa mejorías en los escores de distres a partir de los 120 minutos de tratamiento.

Aunque en el momento actual las evidencias son escasas, del análisis de los artículos publicados parecen extraerse dos conclusiones preliminares:

1.   La respuesta al heliox en los casos de asma del adulto y asma del lactante puede no ser equiparables a la observada en pacientes con bronquiolitis aguda; la diferente respuesta inflamatoria de la vía aérea, con mayor componente de necrosis del epitelio respiratorio en los casos de bronquiolitis, puede justificar la diferente respuesta al heliox comunicada en los trabajos que no valoran diferencialmente estas patologías.

2.   Los periodos de observación en los estudios que no reportan beneficios son constantemente inferiores a los 20 minutos, por encima de este periodo, todos los estudios coinciden en reportar mejorías en las puntuaciones de distres respiratorio y parámetros gasométricos tras el tratamiento con heliox.

 REFERENCIAS

1.   Kim K, Corcoran T. Recent Developments in Heliox Therapy for Asthma and Bronchiolitis. Clinical Pediatric Emergency Medicine 2009 Jun;10(2):68-74.

2.   Kim IK, Phrampus E, Venkataraman S, Pitetti R, Saville A, Corcoran T, et al. Helium/oxygen-driven albuterol nebuli-zation in the treatment of children with moderate to severe asthma exacerbations: a randomized, controlled trial. Pediatrics 2005 Nov;116(5):1127-33.

3.   Rivera ML, Kim TY, Stewart GM, Minasyan L, Brown L. Albuterol nebulized in heliox in the initial ED treatment of pediatric asthma: a blinded, randomized controlled trial. Am J Emerg Med 2006 Jan;24(1):38-42.

4.   Rodrigo G, Pollack C, Rodrigo C, Rowe BH. Heliox for nonintubated acute asthma patients. Cochrane Database Syst Rev 2006;(4):CD002884.

5.   Cambonie G, Milesi C, Fournier-Favre S, Counil F, Jaber S, Picaud JC, et al. Clinical effects of heliox administration for acute bronchiolitis in young infants. Chest 2006 Mar;129(3):676-82.

6.   Iglesias FC, Huidobro FB, Miguez NC, Guerrero SM, Vazquez LP, Maranon PR. [Heliox-driven bronchodilator nebuli-zation in the treatment of infants with bronchiolitis]. An Pediatr (Barc ) 2009 Jan;70(1):40-4.

7.   Martinon-Torres F, Rodriguez-Nunez A, Martinon-Sanchez JM. Heliox therapy in infants with acute bronchiolitis. Pediatrics 2002 Jan;109(1):68-73.

8.   Martinon-Torres F, Rodriguez-Nunez A, Martinon-Sanchez JM. Nasal continuous positive airway pressure with heliox versus air oxygen in infants with acute bronchiolitis: a crossover study. Pediatrics 2008 May;121(5):e1190-e1195.