Picadura por himenopteros: Guia de manejo.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 23 de Junio de 2006)

El comienzo del verano supone la realización de diversas actividades con un riesgo incrementado de picaduras por himenopteros; comer al aire libre, caminar descalzo, coger fruta, cultivar el huerto o el jardín o practicar diversos deportes al aire libre, se cuentan entre las actividades que con mas frecuencia se relacionan con estas picaduras. F. Bonifazi, M. Jutel, B. M. Bilo, J. Birnbaum, and U. Muller. Prevention and treatment of hymenoptera venom allergy: guidelines for clinical practice. Allergy 60 (12):1459-1470, 2005, publican esta revisión donde se analizan diversos aspectos del manejo de las picaduras por himenopteros.
 

Las reacciones sistémicas a una picadura por himenópteros y el tratamiento recomendado incluyen:

  • Urticaria: Antihistamínicos orales o sistémicos y observación al menos durante 1 hora.
  • Urticaria-Angioedema: Debe controlarse la tensión arterial y el pulso y canalizar una vía venosa para la perfusión de suero salino. Deben administrase corticoides (oral o parenteral), antihistámicos (oral o parenteral). Si progresan los síntomas adrenalina a dosis de 0.01 ml/Kg (IM), dosis máxima 0.5 ml (IM). El paciente debe permanecer en observación hasta que desaparezcan los síntomas.
  • Edema laríngeo:  Adrenalina inhalada (2.5 a 5 ml de adrenalina (1:1000) en S. fisiológico frío, completar hasta 10 ml) e IM. Si no hay respuesta y el edema laríngeo se hace mas importante puede ser precisa la intubación o la traqueotomía.
  • Broncoespasmo: En el broncoespasmo leve-moderado se indica salbutamol nebulizado. En el broncoespasmo grave se indica adrenalina inhalada y salbutamol por vía IV (menores de 1 año a dosis de 0.05-0.1 mg; menores de 7 años 0.2-0.4 mg, mayores de 7 años: 0.5 mg).
  • Shock anafiláctico. El principio mas importante en su manejo es el rápido reconocimiento e inicio de precoz de su tratamiento. Se indica adrenalina a dosis de 0.01 ml/Kg (IM), dosis máxima 0.5 ml (IM), excepcionalmente puede administrase por vía IV. La dosis se puede repetir a los 5-15 minutos. Colocar al paciente en decúbito supino. Debe controlarse la tensión arterial y el pulso y canalizar una vía venosa para la perfusión de suero salino. Deben administrase corticoides (IV), antihistámicos (IV). Si persiste hipotensión y broncoespasmo refractario al tratamiento anterior puede administrarse glucagón a dosis de 0.1 mg/Kg (IV).
Inmunoterapia. Se indica tanto en niños como en adultos con historia de reacciones sistémicas graves tras la picadura de himenopteros con niveles de IgE específica elevados. Se contraindica la inmunoterapia si no consiguen documentarse niveles de IgE específicos elevados o cuando se ponen en eviencia reacciones de hipersensibilidad inusuales como vasculitis, fiebre, nefritis o trombopenia. Tampoco se recomienda en niños adultos que presentan tras la picadura de himenopteros importantes reacciones locales sin manifestaciones sistémicas. Comenzando con dosis pequeñas de veneno se incrementan las dosis hasta llegar a una dosis de mantenimiento de 100 mcg, que equivale a dos picaduras de abeja, esta dosis se mantiene a intervalos de 4 semanas durante el primer año y a cada 8 semanas durante el segundo año, continuando la inmunoterapia a esta dosis durante 5 años. La duración de la inmunoterapia varia recomendándose mantenerla hasta que los test cutáneos o la IgE específica se hacen negativos.
El tipo de veneno utilizado en inmunoterapia depende de las especies de himenoptera implicadas:
  • La abeja de la miel y el abejorro tienen marcada reactividad cruzada. En pacientes sensibilizados a la picadura de la abeja de la miel es preferible utilizar el veneno del abejorro en la inmunoterapia.
  • Existe marcada reactividad cruzada entre los venenos de Vespula, Dolichovespula y venenos de Vespa, menos reactividad entre los venenos de Vespula y venenos de Polistes. En el área mediterránea donde ambas especies son frecuentes y debido a la dificultad de distinguir entre ellas se debe realizar inmunoterapia combinada con venenos de Vespula y Polistes.
  • La reactividad cruzada es muy limitada entre Apidae y Vespidae.
El riesgo de reacciones sistémicas atribuibles a la inmunoterapia varia en la literatura entre 0-46%

Dr. José Uberos Fernández

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