Politraumatizado severo: Indicación de reposición con hemoderivados

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 1 de Octubre de 2006)

   La reposición de componentes sanguíneos (hematíes, plasma, plaquetas, factores de la coagulación) puede ser necesaria en los shock de origen traumático, donde las pérdidas de estos elementos esta incrementada. L. Ketchum, J. R. Hess, S. Hiippala. Indications for early fresh frozen plasma, cryoprecipitate, and platelet transfusion in trauma. J.Trauma 60 (6 Suppl):S51-S58, 2006; revisan las indicaciones actuales de hemoderivados en el shock traumático.

Se considera que un adulto previamente sano puede tolerar pérdidas de volemia de hasta un 30% antes de entrar en shock; si consideramos la pérdida de hematíes una pérdida del 50% de masa globular requiere una reposición urgente de hematíes. POr otro lado los shock hipovolémicos con pérdida de mas del 150% de la volemia, tratados con reposición de volumen con suero salino, puede precipitar hipoalbuminemia, plaquetopenia y pérdida de factores de coagulación que deben ser repuestos. Por ello no es infrecuente que en el control del sangrado agudo se precise la administración de plasma fresco, plaquetas o crioprecipitado. El 95% de todos los traumatismos severos requieren la administración de alguno de estos componentes; el restante 5% puede desarrollar coagulopatías y requerirá tratamiento al respecto.

Los traumatismos severos con sangrado masivo se acompañan de consumo de los factores de coagulación y plaquetas con una actividad que es además reducida por la hipotermia, acidosis y la hemodilución.

La actividad de protrombina, plaquetas y fibrinógeno deben ser monitorizados tan pronto como se haya procedido a restaurar el volumen de sangre al punto que hayamos considerado como óptimo. La concentración de hemoglobina antes de comenzar la transfusión puede ser utilizada para estimar el grado de hemodilución al final de la misma. Si asumimos que un paciente tiene una hemoglobina normal antes del trauma, un valor de 4-5 g/dl antes de iniciar la reposición de volumen supone una pérdida de al menos 2/3 de la volemia del paciente, extensiva tanto a la masa eritrocitaria como al plasma y factores de la coagulación. Sin embargo, el recuento de plaquetas es altamente individual, algunos pacientes consiguen mantener valores relativamente constantes de plaquetas gracias a la movilización de reservas esplénicas; por ello la administración de plaquetas debe hacerse sobre la determinación frecuente y seriada de su número.

Si en algo están de acuerdo la mayoría de los autores es que en el tratamiento de la coagulopatía secundaria a sangrados masivos, es precisa anticipación. Como norma la pérdida de mas de mas de una vez la volemia del sujeto y su reposición con concentrado de hematíes requiere de la administración de plasma fresco congelado. Una unidad de plasma fresco congelado contiene aproximadamente 250 ml de volumen y 0.5 g de fibrinógeno el resto de los factores de la coagulación se encuentran en una proporción de hasta 2/3 de los valores que encontramos en plasma habitualmente. Además no debemos olvidar que el plasma fresco congelado contiene citrato que puede diluir el plasma hasta en un 20%.

Las plaquetas de mas de 5 días pueden resultar inefectivas hasta en un 50%. Se desconoce hasta el presente si el nivel habitualmente aceptado de 50.000 plaquetas para recomendar la transfusión de plaquetas en el trauma hemorrágico es el mas conveniente. En lo que existen menos dudas es en el efecto desfavorable de la hipotermia sobre la función plaquetaria y el consiguiente desarrollo de coagulopatía. Diversos estudios han identificado la acidosis, la hipotermia y la hipotensión como los factores que mas influyen sobre el pronóstico de los traumatismos severos en las primeras 24 horas.  De forma profiláctica algunos estudios han mostrado la conveniencia de administrar 0.8 U de plaquetas por cada  unidad de concentrado de hematíes administrada.

La conveniencia de utilizar crioprecipitado debe evaluarse individualmente. En: Factor VII recombinante en el sangrado grave: ¿Nuevas indicaciones? se trató de la utilidad del factor VII recombinante administrado a dosis de 200 UI/Kg, seguida de una segunda dosis de 100 UI/Kg a la horas y 100 UI/Kg a las 3 horas. Una unidad de plasma fresco contiene 0.5 g de fibrinógeno en 250 ml de volumen. UNa unidad de crioprecipitado contiene 0.25 g de fibrinógeno en apenas 10 ml de volumen. En el momento actual se acepta la conveniencia de administrar pasma fresco congelado con una relación de 2:3 o 1:1 por cada unidad de concentrado de hematíes administrada.

Dr. José Uberos Fernández