Aproximación diagnóstico-terapéutica al Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis grave y shock séptico

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 2 de Diciembre de 2007)

La sepsis se ha definido como la respuesta inflamatoria sistémica a una infección local, resultando del proceso una disfunción orgánica con repercusiones que van desde disregulación cardiovascular a un fallo multiorgánico.

Como norma general, J. M. Cisneros-Herreros, J. Cobo-Reinoso, M. Pujol-Rojo, J. Rodriguez-Bano, y M. Salavert-Lleti. [Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with bacteriemia. Guidelines of the Sociedad Espanola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologia Clinica]. Enferm.Infecc.Microbiol.Clin. 25 (2):111-130, 2007; proponen una aproximación clínica basada en preguntas clave que deben contestarse ante un paciente con sospecha de bacteriemia:

1. ¿Tiene el paciente criterios diagnósticos de sepsis

grave o de shock séptico?

2. ¿Cuál es el lugar de adquisición de la bacteriemia?

3. ¿Tiene el paciente alguna enfermedad subyacente?

4. ¿Cuál es el foco de origen de la bacteriemia?

Se recomienda clasificar la bacteriemia según el lugar de adquisición en bacteriemia de adquisición comunitaria, bacteriemia asociada a los cuidados sanitarios y bacteriemia de adquisición nosocomial. La aproximación a la respuesta de cada una de estas preguntas puede ayudar a decidir la antibioterapia empírica mas adecuada.

    Los criterios Internacionales aceptados en la actualidad para el diagnóstico de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis y shock séptico son los siguientes:

 

DEFINICIÓN DEL SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SRIS).

Variables generales:

• Fiebre > 38.5ºC.
• Hipotermia < 36ºC
• Taquicardia de mas de 90 o 2SD por encima de la media para la edad.
• Taquipnea o hiperventilación (PaCO₂ < 32 mmHg).
• Estado mental alterado.
• Edema significativo o balance hídrico mayor de 20 ml/Kg/día.
• Hiperglucemia (>120 mg/dl) en ausencia de diabetes.

Variables inflamatorias:

• Leucocitosis >12.000 cel/mm³.
• Leucopenia <4000 cel/mm³.
• Serie blanca periférica con mas del 10% de formas inmaduras.
• Proteína C reactiva en plasma por encima de 2SD de los valores medios normales.
• Procalcitonina en plasma por encima de 2SD de los valores medios normales.

Variables hemodinámicas:

• Hipotensión arterial: TA sistólica o TA media por debajo 2 SD de los valores medios para edad y sexo.
• Saturación venosa de O₂ > 70%.
• Índice cardiaco > 3.5 L/min/m².

Variables de disfunción orgánica:

• Hipoxemia arterial: PaO₂/FiO₂ > 300.
• Oliguria aguda: < 0.5 ml/Kg/h.
• Aumento de creatinina > 0.5 mg/dl.
• Anomalñias de la coagulación: INR > 1.5 o TPTA > 60 sg.
• ILeo.
• Trombopenia < 100.000 plaquetas/mm³.
• Hiperbilirrubinemia: Bilirrubina total > 4 mg/dl.

Variables de perfusión tisular:

• Hiperlactacidemia (> 2 mMol/l).
• Descenso del relleno capilar o cutis marmorata.

DEFINICIÓN DE SEPSIS

Infección documentada y sospechada + SRIS.

DEFINICIÓN DE SEPSIS GRAVE

Sepsis asociada a algún dato de disfunción de órgano o alguno de los siguientes:

• Acidosis metabólica.
• Hipoxemia arterial (PaO₂ < 75 mmHg o PaO2/FiO₂ < 250).
• Oliguria (< 0.5 ml/Kg/h).
• Coagulopatía (aumento del tiempo de protrombina o disminución del número de plaquetas del 50%).
• Encefalopatía (< 14 en escala de Glasgow).

DEFINICIÓN DE SHOCK SÉPTICO

Hipotensión persistente de mas de 1 hora a pesar de la administración de fluidos, con persistencia de signos de hipoperfusión o disfunción de órgano.

 

Los mecanismos patogénicos de la sepsis implican tanto la activación de la vía inflamatoria como de la cascada de la coagulación. La respuesta inicial en la sepsis implica una activación de la vía extrínseca y atenuación de la respuesta de los anticoagulantes naturales. La producción de fibrina, reducción de la anticoagulación e inhibición de la fibrinolisis resulta la formación de microtrombos vasculares que origina una disminución de la perfusión tisular, causa del fallo multiorgánico que conduce frecuentemente a la muerte del paciente. Como mecanismo de regulación endógeno se ha comprobado que la proteína C activada tiene propiedades antiinflamatorias, anticoagulantes, fibrinolíticas y antiapoptóticas; de ahí los beneficios que se han observado en diversos estudios multicéntricos en la tratamiento de la sepsis.

La detección precoz de los pacientes con bacteriemia grave nos obliga a intentar aplicar criterios objetivos que nos permitan detectar a los sujetos en situación de riesgo de desarrollar bacteriemia grave. Aplicamos para ellos los criterios de Rochester, denominados así por haber sido definidos por JA Jaskievich de la Universidad de Rochester (New York) en 1994.

Mediadores bioquímicos incrementados por la endotoxina bacteriana.

• Célula endotelial (PGI₂): Altera permeabilidad capilar, hipotensión, inhibe agregación plaquetaria.
• Complemento (C3b, C5a):   Aumenta quimiotaxis y fagocitosis.
• Polimorfonucleares: Lisosomas, daño endotelial, activan la coagulación.
• Factor Hageman: Activa la vía intrinseca de coagulación.
• Cininas: Vasodilatación, incremento de la permeabilidad capilar.
• Plaquetas (Tromboxano): Agregación y trombosis, serotonina, distres respiratorio del adulto.

 Valoración de gravedad.

Con fines de planificación evolutiva y pronóstica resulta de utilidad hacer una valoración de gravedad, de esta forma tendremos una valoración objetiva de la respuesta del paciente al tratamiento en las horas siguientes. De las múltiples escalas de gravedad se recomienda la puntuación de PRISM, que calcula el riesgo de mortalidad.

Estadiaje del shock séptico.

De forma evolutiva podemos distinguir tres estadios de gravedad creciente:

Estadio I

Ocurren las siguientes alteraciones:

• Vasodilatación arteriolar con hipovolemia relativa.
• Mayor utilización del 2,3‑DPG: Hipofosforemia.
• Endotelitis tóxica.
• Bloqueo de la respiración tisular.
• Se inicia fallo ventricular izquierdo con gasto cardiaco mantenido a expensas de la frecuencia.

La clínica en este período es variable:

• Polipnea y alcalosis respiratoria.
• Delirio, estupor e irritabilidad.
• Oliguria.
• Tensión arterial sistólica y diastólica normal o algo aumentada.
• Pulsos periféricos saltones.
• Taquicardia.
• Presión venosa central variable.
• Hipertermia.

Estadio II

Ocurre:

• Anoxia hística severa.
• Se inician fenómenos de agregación plaquetaria e intraeritrocitaria.
• Se pone en marcha la coagulopatía de consumo.
• La perfusión cerebral y coronaria es aún aceptable.
• La perfusión renal es crítica: oliguria o anuria.
• Vasoconstricción generalizada con espasmo de los esfínteres pre y postcapilares.

La clínica en este período incluye:

• Acidosis metabólica intensa con anión gap elevado (lactato).
• Taquicardia.
• Hipotensión arterial sistólica y diastólica.
• Palidez de piel, fria y con cianosis discreta.
• Gasto cardiaco disminuido.
• Signos clínicos de coagulopatía de consumo.
• Presión venosa central variable, habitualmente alta.
• Ausencia de fiebre. Gradiente térmico (central/periférico) mayor a 8^o C.

Estadio III

Ocurre:

• Apertura de los shunt arteriovenosos.
• Encharcamiento capilar por apertura del esfinter precapilar.
• C.I.D.

La clínica incluye:

• Coma.
• Acidosis metabólica severa. Aumento de lactatos, fosfatos, enzimas y alteraciones de la glucemia.
• Anuria.
• Taquicardia.
• Gasto cardiaco muy disminuido.
• Pulsos periféricos muy débiles.
• Hipotensión severa: Presión sistólica disminuida, presión diastólica ausente.
• Frialdad de piel, cianosis, sudoración viscosa.
• Grandes fenómenos hemorrágicos.
• Alteraciones isquémicas en el ECG.
• P.V.C. elevada.

Se consideran criterios de mal pronóstico evolutivo de la sepsis los siguientes:

• Aparición de los primeros síntomas en las primeras 12 horas de fiebre.
• Aparición de petequias en las primeras 6 horas.
• Evolución fulminante de la púrpura.
• Presencia de fiebre > 40ºC.
• Presencia de convulsiones.
• Presencia de shock establecido en el momento del ingreso.
• Ausencia de meningitis.
• Leucopenia (< de 5000/ mcl).
• Protrombina < de 45 %.
• PDF > de 40 mcg/ml o dímero D > 0.5 mU/ml
• Plaquetopenia (< de 75000).
• Fibrinógeno < 250 mg/dl.

Si puntuación entre 3 y 6 puntos (mínimo 2 puntos clínicos y 1 analítico) tratar como Estadio I (shock hiperdinámico). Si más de 6 puntos tratar como Estadio II o III.

Con interés sobre todo histórico se pueden describir varios sistemas de puntuación de gravedad que en su día tuvieron alguna utilidad:

Score de gravedad de Bjorvatn.

• Duración de la enfermedad menor de 12 horas.
• Fiebre superior a 40º C.
• Afectación circulatoria periférica.
• Petequias diseminadas.
• Ausencia de rigidez de nuca.
• Confusión.

La presencia de 4 o más variables orienta hacía un pronóstico fatal.

Score de gravedad de Leclerc.

Edad:	Puntos
< 1 año	1
1-2 años	2
>2 años	3
Kaliemia:
<5 mEq/L:	0
>5 mEq/L	1
Leucocitos:
>10.000	0
<10.000	1
Meningismo clínico:
Presente	1
Ausente	0
Plaquetas:
>100.000	0
<100.000	1
Fórmula: 1.9 - 1(Edad) + 1.7 (Kaliemia) + 0.7 (Leucocitos) - 1.3 (Meningismo) +1 (Plaquetas). Valores inferiores a -1 indican supervivencia; superiores a +1 indican muy mal pronóstico; entre +1 y -1 pronóstico modificable en función de tratamiento.

Score de Oski (Coagulopatía de consumo).

La valoración de la existencia de coagulopatía de consumo (CID) puede realizarse en base al score de Oski, que incluye:

Clínica:	Puntos
Sepsis:	1
Petequias:	1
Gangrena:	1
Trombosis:	1
Hemograma:
Anemia:	2
Tromocitopenia:	2
Coagulación:
PDF >10:	2
TP y TPTA alargados:	1
T. trombina > 30 sg:	1
Factor V <55 %:	1
Factor VIII < 50 %:	1
Fibrinógeno < 200 mg/dl:	1
Diagnóstico positivo de CID si más de 7 puntos.

Analítica a solicitar:

• Gasometría arterial y venosa central inicialmente cada dos horas.
• Hemograma completo a su ingreso.
• Estudio de coagulación completo al ingreso. Si CID cada 12 horas.
• Ionograma en sangre y orina al ingreso, luego cada 12 horas.
• Cultivos: hemocultivo seriado, frotis faríngeo, urocultivo, coprocultivo, cultivo de LCR, cultivo de lesiones cutáneas o exudados.
• Rx de tórax: A su ingreso después de monitorización. Nuevo control a las 24 horas.
• Bioquímica de LCR al ingreso.

Monitorización hemodinámica, respiratoria y metabólica:

Valoración horaria de:

• Sensorio: Valora el grado de oxigenación cerebral.
• Temperatura: central, periférica y gradiente térmico.
• Perfusión tisular.
• VO₂ y gasto cardiaco.
• Aspecto de la piel: aparición de nuevos elementos hemorrágicos.
• Diuresis: índice de perfusión tisular en ausencia de patología renal.
• Tensión arterial: su disminución nos indica disminución del gasto cardiaco o/y resistencias vasculares periféricas.
• Auscultación cardiaca y pulmonar:

• Alteraciones del ritmo (isquemia).
• Soplos orgánicos (sepsis subendocárdica).
• Edema de pulmón.
• Hemorragia pulmonar.


• Patología pulmonar de base.
• Pulmón de shock.
• Estudio del trabajo miocárdico:

• Precarga V.I.: presión capilar pulmonar (C.P.V.) mediante catéter se Swan-Ganz. Se considera patológica por encima de 12 mmHg. Indicaciones de monitorización:

• Perfusión sistémica inadecuada y PVC alta.

• Evidencia clínica, radiológica y gasométrica de edema de pulmón.

• Precarga del V.D.: presión venosa central (PVC). Se considera normal de 4 a 100 cm H2O

• Postcarga: resistencia periférica (RP)= 1300 a 1500 dinas/sg/m²

Gasto cardiaco (GC): Valora la función global del corazón como bomba.

Indice cardiaco (IC) = GC / m² de superficie corporal. IC normal de 2.7 a 4.3 L/min/m².

Depresión subclínica: 2.2 a 2.7 L/min/m².

Hipoperfusión: 1.8 a 2.2 L/min/m².

Shock cardiogénico: Por debajo de 1.8 L/min/m².

Valoración clínica de la disminución del gasto cardiaco:

• Disminución de la temperatura periférica.
• Taquicardia.
• Disminución de la diuresis.

TRATAMIENTO

 

Objetivos del tratamiento del shock séptico.

1. Mantener un gasto cardiaco normal.

2. Mantener una adecuada SaO₂.

3. Equilibrio ácido‑base normal.

4. Mantener una adecuada extracción tisular de O₂.

5. Tratar la bacteriemia.

Sistemática al ingreso de un niño con shock séptico:

Debe ser una labor de equipo ordenada, rápida, sistematizada y sin precipitaciones.

1. Confección de historia clínica.

2. Valoración inmediata y rápida de la situación del paciente para hacer un juicio clínico de entrada y tomar las primeras actitudes terapéuticas, mientras valoramos los datos de monitorización.

3. El enfermo se ubicará en un aislamiento, con todo el material adecuado para mantener una monitorización física, mecánica y analítica; la medicación general cargada y un carro de reanimación preparado.

4. Canalizaciones: Una vía venosa central para la administración de fluidos y control de presiones. Una vía venosa periférica para administración de medicación. Una vía venosa periférica para la administración continuada de drogas vasoactivas. Estas dos últimas vías se pueden mantener con la infusión base mientras no sean útiles.

S. Dauger, J. Llor, S. Aizenfisz, M. Benayoun, F. Beaufils. Treatment in 2003 of septic shock in children in the first two hours (excluding newborns). Arch.Pediatr 11 (8):1014-1017, 2004, publican esta actualización sobre el tratamiento inicial del shock séptico.

El shock séptico se produce finalmente por un desequilibrio entre las demandas tisulares de O₂ y la capacidad tisular de extracción de O₂; aunque no ha sido demostrado que el aumento de la presión parcial de O₂ en sangre mejore la liberación de O₂ a los tejidos y modifique la evolución del shock séptico, se recomienda administrar O₂ suplementario aunque la SaO₂ sea máxima. La ventilación mecánica en ocasiones es necesaria desde el inicio, sus indicaciones van avenir dadas por la existencia de un trabajo respiratorio marcado o alteración del estado de conciencia.

El abordaje vascular es una urgencia a fin de poder iniciar la reexpansión de volumen, inicialmente puede ser suficiente con una o dos vías periféricas, el fracaso en su canalización en pocos minutos obligará a la canalización de una vía venosa central o una punción intraósea.

Una de las novedades que propone este artículo en relación a otras guías de manejo del shock séptico en la infancia es que se utiliza una expansión de la volemia muy agresiva de hasta 60 ml/Kg en la primera hora. Estas mismas indicaciones también vienen recogidas en la guía de manejo publicada hace algunos años por JA. Carcillo y cols: J. A. Carcillo and A. I. Fields. [Clinical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock]. J Pediatr (Rio J) 78 (6):449-466, 2002,

La expansión de volumen debe iniciarse en los 10 primeros minutos. En el artículo de S. Dauger se recomienda como expansor el S. fisiológico a 20 ml/Kg cada 10 minutos hasta un máximo de 60 ml/Kg en una hora, todo ello en función del estado hemodinámico del paciente. Pueden igualmente utilizarse coloides; sin embargo, en opinión de estos autores no existe en la actualidad ninguna indicación para la utilización de S. salino hipertónico en el shock séptico de la infancia.

La antibioterapia debe ser precoz y tras la primera dosis, las dosis ulteriores se ajustarán en función del estado de función renal.

En cuanto al control metabólico decir que la perfusión inicial no debe contener potasio, tanto la hipo como la hiperglucemia deben corregirse y la hipocalcemia, responsable en ocasiones de alteraciones del ritmo cardiaco debe corregirse igualmente.

Después de 3 expansiones de volumen, o 30 minutos según algunos autores, debe de iniciarse la perfusión de drogas vasoactivas si la tensión arterial no alcanza valores normales para la edad. Como fármaco de primera línea se recomienda la dopamina, a dosis de 5 a 20 mcg/Kg/min. en función de la evaluación hemodinámica que se hará cada 5-10 minutos.

En pacientes que tras recibir varias reexpansiones de volemia y tratamiento con dopamina pueden presentarse dos situaciones clínicas que deben ser diagnosticadas por el simple examen clínico:

• La tensión arterial diferencial esta alargada (TA sistólica normal y TA diastólica baja), esta asociada a pulsos llenos, extremidades calientes y un relleno capilar acelerado. Todo ello consecuencia de unas resistencias vasculares periféricas disminuidas y un débito cardiaco aumentado. En esta situación la dopamina puede ser reemplazada por la noradrenalina (0.1 mcg/Kg/min) hasta obtener una T.A. normal. La asociación de dobutamina limitará el riesgo de fallo cardiaco secundario y favorecerá la vasodilatación mesentérica.
• La T.A. diferencial esta pinzada (TA sistólica baja y TA diastólica normal). Se asocia a pulsos débiles, extremidades frías y un relleno capilar alargado. A la dopamina debe asociarse la dobutamina para prevenir el fallo cardiaco inminente o ser reeemplazada por la adrenalina.

Los pacientes con shock séptico resistente a las catecolaminas deben recibir tratamiento precoz con hidrocortisona en opinión de S. Dauger y cols. Las dosis recomendadas incluyen una dosis de carga de 100 mg/m² y dosis de 25 mg/m² cada 6 horas en los 5 días sucesivos.

Aunque existen varios ensayos clínicos en marcha, el tratamiento con proteina C recombinante no es por el momento admitido de forma unánime en el shock séptico de la infancia.

El tratamiento vadodilatador según el trabajo publicado por JA Carcillo tiene su indicación en aquellos casos de shock séptico resistente a la adrenalina que mantienen una elevada resistencia periférica con hipotensión arterial y bajo débito cardiaco; en la actualidad la milrinona o la amrinona son preferibles a los vasodilatadores como el nitroprusiato. Esta guía de manejo reproduce un esquema de actuación que reproduzco a continuación por su utilidad:

Recomendaciones de tratamiento para los pacientes con Shock séptico o sepsis grave incluyen los aspectos reflejados en el siguiente esquema:

Se contempla además la administración de:

• Insulina para mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl.
• Administración de hemoderivados: Concentrado de hematíes para mantener un Hto por encima de 30 y concentrado de plaquetas si el recuento es inferior a 5000/mcl, o cuando existe sangrado activo y un recuento inferior a 30.000/mcl.
• Hidrocortisona: 50 mg/q 6h, durante un máximo de 7 días en aquellos pacientes que requieren tratamiento con vasopresores.

Los coloides no deben utilizarse si No utilizar si la PVC es mayor de 10 cm de agua o la presión oncótica es mayor de 25 mmHg, por incrementar el riesgo de pulmón de shock (P.O. = 2.1 x c + 0.16 x c² + 0.009 x c³); donde c es el valor de las proteinas totales.

Como cristaloides utilizamos Bicarbonato 1/6 M o 1 M para la corrección de la acidosis (no mezclar con dopamina). Soluciones de mantenimiento con glucosado más electrolitos.  Ritmo de 10^-20 ml/Kg/1 hora; no aportar más de 50 ml/Kg/en 3 horas. Utilizar cuando la reexpansión de la volemia no requiere gran urgencia, ya que se propagan rapidamente y equilibran con el espacio extravascular y a las 4 horas sólo permanece un 20 % del fluido aportado en el espacio intravascular. Una buena práctica es utilizarlos como reexpansores después de coloides.

Dr. José Uberos Fernández