Guía de manejo del Traumatismo Craneoencefálico en Pediatría
(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP en Abril de 2005)
El desarrollo cerebral no se completa hasta los 3
años, circunstancia que condiciona diferencias inherentes de las
características anatómicas y fisiológicas del cerebro en crecimiento.
Por ello, no deben unificarse criterios de
actuación de los traumatismos craneoencefálicos (TCE) en edad pediátrica
con los adultos. Hasta los 3 años se produce una progresiva
mielinización, proliferación glial e incremento de la arborización
dendrítica. Además durante la edad pediátrica el cráneo es mucho más
delgado y deformable, con lo que absorbe mejor el traumatismo no
transmitiéndolo al cerebro. Por el contrario en lactantes de corta edad
(menores de 5 meses) el riesgo de presentar lesiones intracerebrales es
mayor.
Como características propias de los TCE en edad
pediátrica podemos citar:
- Las contusiones y hematomas intracraneales son
menos frecuentes a esta edad.
- Pocos minutos o algunas horas después del
traumatismo puede aparecer irritabilidad, palidez o somnolencia,
seguidos de vómitos; es lo que se conoce como "síndrome de concusión
pediátrica o síndrome cerebral benigno postraumático". Su duración es
generalmente inferior a 24 horas con recuperación completa.
- El edema cerebral es raro, ocurre con más
frecuencia el denominado "swelling" (hinchazón) cerebral difuso, que
muestra en la TAC imágenes con ventrículos pequeños, cisternas
subaracnoideas comprimidas y ausencia de cisternas perimesencefálicas;
el mecanismo fisiopatológico que conduce a este síndrome es la
vasodilatación y aumento del volumen sanguíneo cerebral.
Actitud general ante un traumatismo
craneoencefálico.
Como norma general la realización de Rx de cráneo,
TAC craneal o RNM de cráneo no están indicados en el paciente pediátrico
con TCE cerrado leve y sin pérdida de conocimiento. La figura 1 recoge
un diagrama de decisión en TCE del paciente pediátrico.
Deben considerarse los siguientes aspectos:
1. Realizar una historia breve y rápida que nos dé
idea de la severidad del traumatismo y mecanismo del mismo. Si el TCE es
grave este punto será el último en realizarse.
2. Exploración general. En los politraumatizados
debe establecerse un orden de prioridades de actuación.
- Valorar el nivel de conciencia mediante la escala
de coma de Glasgow (Tabla 1), que evalúa tres aspectos separadamente:
apertura de ojos, respuesta motora y respuesta verbal.
- Exploración neurológica, encaminada a la búsqueda
de focalidad neurológica.
- Inspección de la cabeza.
- Fondo de ojo para evaluar la existencia de
hemorragias retinianas.
- Otoscopia que ponga en evidencia la existencia de
hemotimpano (Fractura de base de cráneo).
Tabla 1
Escala de coma
pediátrico
|
|
> 1 año
|
< 1año (Raimondi)
|
|
Apertura ocular
|
||
|
4
|
Espontanea
|
Espontanea
|
|
3
|
Al hablarle
|
Al hablarle
|
|
2
|
Con dolor
|
Con dolor
|
|
1
|
Ausencia
|
Ausencia
|
|
Respuesta verbal
|
||
|
5
|
Orientado
|
Balbuceo
|
|
4
|
Confuso
|
Irritable
|
|
3
|
Palabras inadecuadas
|
Llanto con el dolor
|
|
2
|
Sonidos inespecíficos
|
Quejidos con el dolor
|
|
1
|
Ausencia
|
Ausencia
|
|
Respuesta motora
|
||
|
6
|
Obedece ordenes
|
Movimientos espontáneos
|
|
5
|
Localiza dolor
|
Retirada al tocar
|
|
4
|
Retirada al dolor
|
Retirada al dolor
|
|
3
|
Flexión anormal
|
Flexión anormal.
|
|
2
|
Extensión anormal.
|
Extensión anormal
|
|
1
|
Ausencia
|
Ausencia
|
Figura 1. Actitud
ante el paciente pediátrico con traumatismo craneoencefálico.
Tratamiento.
1.
Fluidoterapia con suero Ringer lactato a las necesidades basales
según fórmula de Holliday.
2.
Sedoanalgesia: Fentanilo a dosis de 2 mcg/Kg y midazolam a dosis
de 0.2 mg/Kg o propofol a dosis de 2 mg/Kg; la ketamina esta
contraindicada por incrementar la presión intracraneal.
3.
Si Glasgow inferior a 9: intubación traqueal, añadir a la
sedoanalgesia anterior, atropina 0.01 mg/Kg y succinilcolina como
relajante muscular a dosis de 1 mg/Kg.
4.
Hiperventilación: intentar mantener una FiO2 100% y
PCO2 de 30 mmHg.
Bibliografía.
Dr. José Uberos Fernández
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