Ingestión de cuerpos extraños: Consideraciones sobre su manejo

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 10 de Marzo de 2011)

La ingestión de cuerpos extraños es un problema frecuente en Pediatría y con la generalización del uso de pilas de botón en diversos mecanismos electrónicos, su ingestión es cada vez mas habitual. El pico de incidencia habital para la ingestión de cuerpos extraños se sitúa entre los 6 meses y 3 años de edad.  El 80-90% de los cuerpos extraños ingeridos pasan el tracto gastrointestinal sin molestias, sin embargo el 10-20% requieren su extracción endoscópica y en el 1% de los casos es precisa la cirugía. El tipo de cuerpos extraño ingerido, el momento de la ingestión y el tramo del trayecto gastrointestinal en que se encuentra alojado va a condicionar la actuación a seguir. En Seen Chung, Vito Forte, and Paolo Campisi. A Review of Pediatric Foreign Body Ingestion and Management. Clinical Pediatric Emergency Medicine 11 (3):225-230, 2010; se revisa el estado actual del tema.

Las manifestaciones clínicas de la ingestión de un cuerpo extraño dependen de la edad del paciente, tamaño y localización del cuerpo extraño. Un cuerpo extraño detenido en esófago puede originar dolor retroesternal intenso, odinofagia y disfagia aguda, seguidos de hipersialorrea. La mayoría de los cuerpos extraños ingeridos son radioopacos, por tanto fácilmente localizables en una radiografia, en ocasiones si la clínica inicial es respiratoria puede ser preciso realizar una radiografia de torax lateral u oblicua para localizar el cuerpo extraño en vía respiratoria. A nivel del abdomen una radiografía lateral ayuda a localizar el cuerpo extraño en estómago o en colón, una posición anterior orienta hacia una ubicación intragástrica, en tanto una posición posterior es indicativo de su localización en colon.

En casos de cuerpos extraños radiotransparentes interesa localizar esófago, en estos casos si existe clínica sugerente de impactación esofágica debe realizarse una endoscopia para diagnóstico y extracción del cuerpo extraño. La ingestión de papilla de bario permite la localización del cuerpo extraño en esófago durante el estudio radiológico. En L. Michaud, M. BellaÇche, and J. P. Olives. Ingestion de corps étrangers chez l'enfant. Recommandations du Groupe francophone d'hqpatologie, gastroentqrologie et nutrition pqdiatriques. Archives de Pédiatrie 16 (1):54-61, 2009; se revisa la actitud en la ingestión de cuerpos extraños.

Monedas. Son después de las espinas de pescado la segunda causa mas frecuente de ingestión de cuerpos extraños. Según algunos autores, la realización de una radiografía podría obviarse si se dispone de un detector de metales que permita determinar si la moneda se encuentra en esófago o en tramos mas bajos del aparato digestivo. Generalmente, en esofágo existen tres estrechamientos donde puede localizarse la moneda. A nivel del esfínter esofágico superior (60-70%), a nivel del esófago medio a nivel de la escotadura aórtica (10-20%) y en el esfínter esofágico inferior (20%). Las monedas retenidas por largos periodos en esófago en pacientes asintomáticos pueden complicarse con el desarrollo de estenosis, perforación o formación de fístulas. Por ello en el momento actual el hallazgo de localización esofágica de una moneda es indicación para su extracción inmediata en los pacientes sintomáticos, en los pacientes asintomáticos se puede demorar su extracción durante 12 horas, periodo en el que puede repetirse la radiografía para confirmar que permanece en esófago. En este periodo es de esperar que en algunos casos la moneda pase a estómago, esta circunstancia se observa mas frecuentemente cuando se ubica en el tercio distal de esófago. La localización gástrica es indicación de realización de una radiografía tras 2-3 semanas si en este periodo no se ha podido identificar su excreción en heces.

 

Baterías. Generalmente las baterías son fácilmente ingeridas y en pocos días atraviesen en tracto digestivo y eliminadas con las heces. Las pilas de botón con un  tamaño entre 8 y 15 mm pueden pasar el tracto gastrointestinal sin problemas; sin embargo, las baterías de diámetro próximo a los 20 mm y en niños pequeños, pueden quedar impactadas en el esófago y provocar daños locales. Las localizaciones habituales de impactación incluyen la estrechez cricofaríngea, el cayado aórtico y la entrada al torax. Se ha descrito que la perforación esofágica puede ocurrir 6 horas después de su ingestión. Debido a su composición electroquímica las pilas de botón pueden disolverse por efecto del ácido del estómago y ocasionar tras su rotura una reacción exotérmica que lesiona la mucosa. Aunque excepcionales, algunas de las complicaciones descritas incluyen perforación esofágica y aortica o fístula traqueoesofágica, sangrado esofágico profuso y shock hemorrágico. Además, a consecuencia de los metales utilizados en su fabricación (litio o mercurio), la intoxicación es factible. Las baterias alcalinas (MnO2) y las de litio se asocian con mas frecuencia a efectos secundarios que el resto de las baterías ingeridas. Existen dos tipos de baterías, de un solo uso y recargables. Los componentes comunes de las baterías de un solo uso incluyen carbón zinc, óxido de mercurio, litio. Los componentes comunes de las baterías recargables incluyen níquel-cadmio, níquel-zinc y litio. Durante la electrolisis in vitro de las baterías se evidencian efectos térmicos locales con un aumento de la temperatura hasta 44.5ºC y un aumento de pH a 12.3 en tan solo 2 horas. La radiografía simple es la prueba de imagen recomendada al permitir localizar la pila y comprobar si los bordes de la pila permiten sospechar su apertura. En T. Marom, A. Goldfarb, E. Russo, and Y. Roth. Battery ingestion in children. Int.J Pediatr Otorhinolaryngol., 2010; se realizan consideraciones sobre su manejo.

En los casos en los que se sospeche impactación de la pila de botón esta indicada la extracción endoscópica urgente. Los síntomas respiratorios y las dificultades en la alimentación tras su extracción deben orientar hacia una complicación; en tal caso una nueva endoscopia puede ayudar a confirmar la complicación, recomendándose en la mayoría de los casos el tratamiento conservador.

De forma general las recomendaciones de manejo en la ingestión de pilas de botón puede resumirse de la siguiente forma:

• Localización nasal y ótica: Extracción endoscópica urgente.
• Localización laringea: Extracción endoscópica urgente.
• Localización esofágica: Extracción endoscópica  inmediata. Valorar a las 24 horas posible lesión residual. Dieta blanda.
• Localización gástrica: 
  • Pila mayor de 15mm y/o paciente menor de 6 años: Extracción endoscópica urgente. Si fracasa, gastrostomia.
  • Pila menor de 15 mm,  seguimiento radiológico. Si en 48 horas no pasa el píloro , se efectuara la extracción endoscópica, y si fracasa, gastrostomía. 
• Localización intestino delgado: procinéticos como cisapride  0.2 a 0.6 mg/kg. /dosis. Dieta con residuo. Seguimiento radiológico cada 48 hs. Si al cuarto día no progresa , cirugía.
• Localización intestino grueso: control radiológico, cada 48hs. Dieta con residuo. Procinéticos. Si al quinto día no es eliminada , enema evacuante; si fracasa, se evaluará extracción endoscópica o cirugía (colon derecho).            

Huesos y espinas. Habitualmente las espinas de pescado se impactan en amígdalas originando dolor local. Ocasionalmente, las espinas de pescado o los huesos de pollo pueden impactarse en intestino y erosionar la pared intestinal y ser causa de peritonitis.

La presencia en esófago de un alimento insuficientemente masticado debe hacer sospechar un trastorno de la motricidad esofágica (acalasia, secuelas de una atresia de esófago) o una estenosis residual de otra patología. La decisión de extracción de un cuerpo extraño digestivo depende de su localización, de su tamaño, de su naturaleza (tóxico o no) y de la sintomatología acompañante. El principal riesgo de los cuerpos extraños de localización esofágica es la producción de ulceraciones y el riesgo de perforación esofágica. Además, un cuerpo extraño esofágico como consecuencia de los movimientos antiperistálticos puede ascender e introducirse en vía respiratoria originado un distres respiratorio. Por ello se indica la extracción endoscópica urgente de todos los cuerpos extraños de localización esofágica. Si el cuerpo extraño se localiza a nivel del tercio inferior del esófago, no existe riesgo traumático y el paciente esta totalmente asintomático puede considerarse la observación hospitalaria con monitorización radiológica en las 12 horas siguientes antes de decidir su extracción. Se considera que el 25-30% de los cuerpos localizados en tercio esofágico inferior pasan espontáneamente a estómago en las horas siguientes a su ingestión.

Los cuerpos extraños intragástricos son extraídos si su tamaño es grande (mayores de 2 cm de diámetro o una longitud de 3 cm en menores de 1 año o 5 cm en mayores de 1 año), elementos punzantes o potencialmente cáusticos o tóxicos. El resto de los cuerpos extraños pueden permanecer en estómago hasta 3-4 semanas si el paciente permanece asintomático antes de decidir su extracción; de producirse manifestaciones clínicas sugerentes de una obstrucción pilórica debe indicarse su extracción endoscópica urgente.

Para los cuerpos extraños de localización intestinal se suele indicar una alimentación rica en resíduos, los aceleradores del tránsito intestinal no han demostrado su eficacia. En pacientes asintomáticos, la realización de una radiografía ´3 o 4 semanas después de la ingestión permite conocer si el cuerpo extraño ha sido eliminado o permanece en intestino.

Un caso particular corresponde a la ingestión de pilas botón que pueden originar 4 tipos de lesiones:

• Corriente eléctrica, el cátodo de una pila cargada tiene un pH básico (11), en  tanto el ánodo es ácido.
• Liberación de sustancias potencialmente cáusticas: sodio, potasio, metales pesados.
• Lesiones de necrosis por compresión a nivel esofágico.
• Efectos tóxicos excepcionales por absorción de sustancias contenidas en las pilas.

Por estos motivos una pila de botón de localización esofágica debe ser extraída con urgencia. Para las pilas de botón de localización intragástrica la actitud es controvertida, deben extraerse si permanecen mas de 24 horas en estómago, o antes si aparecen síntomas. Para las pilas localizadas en intestino se recomienda monitorizar su tránsito digestivo y comprobar su eliminación espontánea con las heces.

Otro caso particular de ingestión de cuerpo extraño son las piezas metálicas imantadas, cuando la ingestión es de un solo imán no suele haber problema, sin embargo la ingestión de varias piezas puede favorecer la formación de vólvulos intestinales.

Sin duda uno de los aspectos mas importantes tras la ingestión de monedas en niños asintomáticos radica en la posibilidad de identificar aquellos casos en los que una moneda haya podido quedar anclada en esófago. La no identificación de estos casos puede dar lugar a complicaciones del tipo de las perforaciones esofágicas, mediastinitis, formación de fístulas traqueoesofágicas y esófago-aórticas o distres respiratorio.

Las diversas actitudes a adoptar ante un niño que ha ingerido una moneda se contemplan en el artículo de J. V. Soprano and K. D. Mandl. Four strategies for the management of esophageal coins in children. Pediatrics 105 (1):e5, 2000. En este artículo se analizan las diversas complicaciones ligadas a los diversos procedimientos de extracción. La realización de endoscopia se ha relacionado con la posibilidad de rotura esofágica, broncoespasmo, extubación accidental. Por otro lado, la extracción con sonda con balón (catéter de Foley), se ha relacionado con la producción de epistaxis, vómitos, distres respiratorio y mediastinitis. La dilatación mecánica del esófago que tiene por objeto facilitar el paso de las monedas esofágicas a estómago, se ha relacionado con menos complicaciones hasta el presente y de la lectura del artículo de Soprano y Mandl se desprende que podría considerarse como procedimiento de elección.

M. L. Waltzman, M. Baskin, D. Wypij, D. Mooney, D. Jones, and G. Fleisher. A randomized clinical trial of the management of esophageal coins in children. Pediatrics 116 (3):614-619, 2005, publica un estudio prospectivo sobre 60 pacientes pediátricos asintomáticos que tras ingestión de monedas, estas permanecen en esófago. Los autores encuentran que en un 66% de los pacientes la moneda pasa espontáneamente a estómago en las 8 horas siguientes. Los autores concluyen que es razonable un periodo de observación de 8-16 horas tras la ingestión de la moneda antes de decidir realizar una endoscopia inmediata. El paso de la moneda a estómago es mucho mas probable cuando esta se localiza en el tercio distal de esófago.

La siguiente cuestión que queda por contestar es sobre si se debe realizar radiografia a todos los niños con ingestión de monedas, una alternativa razonable y que supondría evitar exposición a radiaciones ionizantes seria someter a estos niños a un detector de metales, sobre este aspecto ya existen algunos estudios como el de J. Schalamon, E. Q. Haxhija, H. Ainoedhofer, A. Gossler, and J. Schleef. The use of a hand-held metal detector for localisation of ingested metallic foreign bodies - a critical investigation. Eur J Pediatr 163 (4-5):257-259, 2004, que obtienen una sensibilidad y especificidad del 100% en la detección y localización de monedas ingeridas. Algunas consideraciones de interés sobre este tema pueden ambién ser consultadas en la editorial de G. P. Conners. Management of asymptomatic coin ingestion. Pediatrics 116 (3):752-753, 2005.

Como tratamientos alternativos, los corticoides permiten atenuar la reacción inflamatoria y la formación de tejido fibroso. Los resultados de los diversos estudios disponibles van el sentido de que los corticoides parecen disminuir los riesgos de perforación. En estos casos se asume que el tratamiento antibiótico puede disminuir la colonización bacteriana y reducir la granulación y la formación de cicatrices. Otro tratamiento coadyuvante utilizado de forma empírica son los inhibidores de la bomba de protrones y tratamiento antirreflujo con procinéticos.

 Dr. José Uberos Fernández