Muerte cerebral: Criterios para su diagnóstico

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 20 de Noviembre de 2006)

  En 1987 se publicó la primera guía de recomendaciones para determinar la muerte cerebral en niños. S. Ashwal and T. Serna-Fonseca. Brain death in infants and children. Crit Care Nurse 26 (2):117-118, 2006; revisan la evolución de los criterios diagnósticos desde su primera comunicación. Esta guía incluía como criterios los siguientes:

• Historia clínica: para determinar la existencia de posibles causas reversibles del coma.
• Criterios clínicos (hallazgos constantes durante un periodo de observación predeterminado):
  • Coma o apnea.
  • Ausencia de actividad celular cerebral:
    • Pupilas en midriasis o posición media.
    • Ausencia de movimientos oculares en reflejo oculocefálico o pruebas calóricas.
    • Ausencia de movimientos de la musculatura dependiente del bulbo: reflejo corneal, tos, succión,...
    • Ausencia de movimientos respiratorios espontáneos.
  • Presencia de hipotensión o hipotermia.
  • Hipotonía, ausencia de movimientos espontáneos o inducidos, excluyendo movimientos dependientes de la actividad medular refleja.
• Periodo de observación:
  • 7 días a 2 meses: 2 exámenes clínicos y EEG a intervalos de 48 h.
  • 2 meses a 1 año: 2 exámenes clínicos y EEG a intervalos de 24 h. o 1 examen clínico y EEG con silencio eléctrico o una angiografía isotópica que muestre ausencia de perfusión cerebral o ambos.
  • Mas de 1 año: 2 exámenes clínicos a intervalos de 12 - 24 horas. EEG y angiografía isotópica (opcional).
    
    
    En nuestro país la regulación legal referente a los criterios de muerte cerebral y trasplante de órganos vienen recogidos en el REAL DECRETO 2070/1999, que desarrolla aspectos básicos contemplados en el Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, que desarrolla la Ley 30/1979, de 27 de octubre. En el Anexo I del citado Real Decreto se establecen los criterios de muerte encefálica:
    
    
    1º. El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la realización de una exploración neurológica que debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa.
    2º. Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta:

    a) Estabilidad hemodinámica.

    b) Oxigenación y ventilación adecuadas.

    c) Temperatura corporal ­ 32º C.

    d) Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma.

    e) Ausencia de bloqueantes neuromusculares.

    3º. Los tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes:

    a) Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación.

    b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos, fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardiaca a la infusión intravenosa de 0,04 mg/Kg de sulfato de atropina (test de atropina).

    c) Apnea, demostrada mediante el «test de apnea», comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PC02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg.

    4º. La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica.
    5º. Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálica. Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar
    o complicar el diagnóstico clínico de muerte encefálica, al impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:
    
    

    a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.

    b) Intolerancia al test de la apnea.

    c) Hipotermia (temperatura central inferior a 32º C).

    d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central.

    e) Niños menores de un año de edad.

    3. Período de observación: El período de observación debe valorarse individualmente, teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se recomienda repetir la exploración neurológica según los siguientes períodos:
    a) A las seis horas: en los casos de lesión destructiva conocida.
    b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopatía anóxica.
    c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central, el período de observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo a la vida media de los fármacos o sustancias presentes y a las condiciones biológicas generales del paciente.
    Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas.
    Las Pruebas que evalúan la función neuronal recogidas en el citado Real Decreto incluye:
    • Pruebas que evalúan la función neuronal:
      • Electroencefalografía.
      • Potenciales evocados.
    • Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
      • Arteriografía cerebral de los 4 vasos.
      • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
      • Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta.
      • Sonografía doppler transcraneal.
       

  Según estos criterios los niños de mas de un año pueden ser diagnosticados de muerte cerebral tan solo con criterios clínicos; aunque la realidad es que en el momento actual pocas veces se certifica la situación de muerte cerebral sin acudir a la realización de pruebas de imágen. Además no se considera la posibilidad de realizar el diagnóstico en recién nacidos pretérmino o término. Estudios epidemiológicos han mostrado que el diagnóstico de muerte cerebral se realiza en el 0.65-1.2% de los pacientes admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos. Este diagnóstico puede llegar a ser del 34% de los niños con menos de 1 mes de edad. En el examen clínico de recién nacidos a término y pretérmino debe considerarse que algunos de las respuestas dependientes de los pares craneales no están completamente desarrollados, así la respuesta pupilar a la luz esta ausente antes de las 20-30 semanas de edad gestacional. En los niños la medicación de uso habitual en cuidados intensivos que puede disminuir la actividad registrada en EEG incluye: barbitúricos, benzodiacepinas, ketamina y la inhalación de anestésicos. Diversos estudios indican que los niveles plasmaticos de fenobarbital de 15 a 40 mcg/ml no afectan al trazado del EEG.

La angiografia isotópica permite demostrar la ausencia de flujo cerebral en pacientes sin actividad cerebral, hallazgo que se relaciona con la liberación de vasoconstrictores locales en en estos pacientes.

En nuestro país la regulación legal referente a los criterios de muerte cerebral y trasplante de órganos vienen recogidos en el REAL DECRETO 2070/1999, que desarrolla aspectos básicos contemplados en el Real Decreto 426/1980, de 22 de febrero, que desarrolla la Ley 30/1979, de 27 de octubre. En el Anexo I del citado Real Decreto se establecen los criterios de muerte encefálica:

1º. El diagnóstico de muerte encefálica exige siempre la realización de una exploración neurológica que debe ser sistemática, completa y extremadamente rigurosa.

2º. Inmediatamente antes de iniciar la exploración clínica neurológica hay que comprobar si el paciente presenta:

a) Estabilidad hemodinámica.

b) Oxigenación y ventilación adecuadas.

c) Temperatura corporal ­ 32º C.

d) Ausencia de alteraciones metabólicas, sustancias o fármacos depresores del sistema nervioso central, que pudieran ser causantes del coma.

e) Ausencia de bloqueantes neuromusculares.

3º. Los tres hallazgos fundamentales en la exploración neurológica son los siguientes:

a) Coma arreactivo, sin ningún tipo de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales; no deben existir posturas de descerebración ni de decorticación.

b) Ausencia de reflejos troncoencefálicos (reflejos, fotomotor, corneal, oculocefálicos, oculovestibulares, nauseoso y tusígeno) y de la respuesta cardiaca a la infusión intravenosa de 0,04 mg/Kg de sulfato de atropina (test de atropina).

c) Apnea, demostrada mediante el «test de apnea», comprobando que no existen movimientos respiratorios torácicos ni abdominales durante el tiempo de desconexión del respirador suficiente para que la PC02 en sangre arterial sea superior a 60 mm de Hg.

4º. La presencia de actividad motora de origen espinal espontánea o inducida, no invalida el diagnóstico de la muerte encefálica.

5º. Condiciones que dificultan el diagnóstico clínico de muerte encefálica. Determinadas situaciones clínicas pueden dificultar

o complicar el diagnóstico clínico de muerte encefálica, al impedir que la exploración neurológica sea realizada de una forma completa o con la necesaria seguridad. Tales condiciones son:

a) Pacientes con graves destrozos del macizo craneofacial o cualquier otra circunstancia que impida la exploración de los reflejos troncoencefálicos.

b) Intolerancia al test de la apnea.

c) Hipotermia (temperatura central inferior a 32º C).

d) Intoxicación o tratamiento previo con dosis elevadas de fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central.

e) Niños menores de un año de edad.

3. Período de observación: El período de observación debe valorarse individualmente, teniendo en cuenta el tipo y gravedad de la lesión causante, así como las pruebas instrumentales realizadas. Siempre que el diagnóstico sea únicamente clínico, se recomienda repetir la exploración neurológica según los siguientes períodos:

a) A las seis horas: en los casos de lesión destructiva conocida.

b) A las veinticuatro horas: en los casos de encefalopatía anóxica.

c) Si se sospecha o existe intoxicación por fármacos o sustancias depresoras del sistema nervioso central, el período de observación debe prolongarse, a criterio médico, de acuerdo a la vida media de los fármacos o sustancias presentes y a las condiciones biológicas generales del paciente.

Los períodos de observación reseñados pueden acortarse a criterio médico, de acuerdo con las pruebas instrumentales de soporte diagnóstico realizadas.

Las Pruebas que evalúan la función neuronal recogidas en el citado Real Decreto incluye:

• Pruebas que evalúan la función neuronal:
  • Electroencefalografía.
  • Potenciales evocados.
• Pruebas que evalúan el flujo sanguíneo cerebral:
  • Arteriografía cerebral de los 4 vasos.
  • Angiografía cerebral por sustracción digital (arterial o venosa).
  • Angiogammagrafía cerebral con radiofármacos capaces de atravesar la barrera hematoencefálica intacta.
  • Sonografía doppler transcraneal.

 

Dr. José Uberos Fernández