Proteína C recombinante en el tratamiento de la sepsis

(Reseña publicada en la WEb de la SEPEAP el 13 de Enero de 2010)

La sepsis es la respuesta inflamatoria a una infección. Aunque existe gran variabilidad entre países, se considera que el 10% de los pacientes con sepsis pueden desarrollar una sepsis severa, definida como la coexistencia de fallo multiorgánico, que en el global de la población puede tener una incidencia anual de 75-110 casos por 100.000 habitantes. El pronóstico de los pacientes con sepsis severa es malo, con tasas de mortalidad que oscilan entre 38 y 59%.

En términos generales, la respuesta inflamatoria en la sepsis se puede desencadenar por componentes moleculares del patógeno como son los lipopolisacáridos de las bacterias gramnegativas o los peptidoglucanos de las bacterias grampositivas. Estas moléculas se unen a receptores del huésped, incluidos los receptores Toll-like de la inmunidad innata, desencadenando la liberación de citokinas inflamatorias, la expresión de celular de moléculas de adhesión, la activación de la inmunidad humoral e inmunidad mediada por células y la activación de las células endoteliales. Un importante hecho en la patofisiología de la sepsis y que condiciona su mortalidad, es el desarrollo de un estado procoagulante; las citokinas proinflamatorias activan la cascada de la coagulación e inhiben la fibrinolisis. La coagulación intravascular diseminada, uno de los hallazgos mas frecuentes en la sepsis, es consecuencia de esta disregulación.

La Proteína C es una serina proteasa, dependiente de la vitamina K, que tiene un papel central en la anticoagulación endógena. La forma activada se genera cuando la trombina, unida al cofactor trombomodulina interactua con la proteína C. La proteína C activada es un potente anticoagulante y profibrinolítico capaz de inactivar los factores Va, VIIIa. Algunas citokinas proinflamatorias, como el factor de necrosis tumoral, inducen una disminución de la trombomodulina y con ella una disminución de la proteína C. De hecho, la disminución de los niveles de proteína C en los pacientes con sepsis se ha relacionado con el riesgo de mortalidad. Esta observación ha dado pie a la hipótesis de que la administración de proteína C en pacientes con sepsis podría tener efectos beneficiosos. En algunos de los ensayos clínicos realizados la dosis utilizada es de 24 mcg/Kg/hora durante un periodo de 96 horas.

La proteína C, además de su efecto anticoagulante, tiene un efecto inhibidor de la respuesta inflamatoria sistémica en la sepsis. El principal inconveniente derivado del uso de la proteína C recombinante en pacientes con sepsis deriva del incremento del riesgo de sangrado. Los ensayos clínicos realizados al respecto han observado que ocurre sangrado grave en 2,4% de los pacientes que reciben proteína C recombinante, frente al 1.2% de los pacientes que reciben placebo (p<0.02%). Esta observación llevó a reconsiderar la indicación de proteína C en la sepsis, considerándose que su indicación fue prematura y no justificada: opinión no compartida de forma unánime por todos los autores. En S. Toussaint and H. Gerlach. Activated protein C for sepsis. N Engl J Med 361 (27):2646-2652, 2009; se puede consultar una revisión al respecto. Según estos mismos autores, la proteína C recombinante podría estar indicada en todos aquellos casos de sepsis severa con evidencia de disfunción de mas de un órgano, que se corresponda una puntuación en el score APACHE II de mas de 25 puntos. En el momento actual el consenso general publicado en 2008, va en el sentido de evitar su administración a aquellos que tienen una hemorragia conocida o riesgo elevado de sangrado, como por ejemplo después de algunos procedimientos quirúrgicos o recuentos de plaquetas inferior a 30.000/mm³. En el momento actual no existen evidencias que apoyen el tratamiento con proteína C recombinante en la sepsis en edad pediátrica; si bien, ante la falta de evidencias, las recomendaciones y contraindicaciones emitidas para el paciente adulto podrían adoptarse en edad pediátrica.

 Dr. José Uberos Fernández