Reanimación cardiopulmonar en pediatría

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 11 de Febrero de 2007)

    Las recomendaciones actuales sobre reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pueden consultarse en: 2005 International Consensus Conference. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 112 (24 Suppl):IV1-203, 2005.

Maniobras que permiten identificar si un niño esta en parada cardiorrespiratoria (PCR) y realizar una sustitución de sus funciones respiratoria y circulatoria sin equipamiento específico. Dichas maniobras deben realizarse antes de 4 minutos tras producirse la PCR.

Los pasos a seguir son:

• Comprobar inconsciencia.
• Activar el sistema de emergencia: pedir ayuda.
• Abrir la vía aérea: que incluye dos componentes, la maniobra frente-mentón que persigue colocar el cuello y la cabeza en posición neutra, y la elevación del mentón.
• Comprobar la respiración: ver si hay movimientos torácicos o abdominales, oír si hay ruidos respiratorios, sentir si el aire espirado golpea en la mejilla. Si el niño respira colocar en posición de seguridad.

• Ventilar si el niño no respira y no se sospecha obstrucción por cuerpo extraño: mantener la apertura de la vía aérea, ventilación boca-boca y nariz en los lactantes y boca-boca en los niños, efectuar 5 insuflaciones de 1.5 sg de duración. Asegurarse de que el tórax asciende con la insuflación. De no ser así, descartar la presencia de cuerpo extraño en vía aérea.
• Comprobar pulso: No sobrepasar los 10 segundos en su búsqueda. Carotídeo en niños mayores de 1 año y braquial en niños menores de 1 año. Si se palpa pulso se debe continuar ventilando a una frecuencia de 20 respiraciones por minuto. Si no se palpa pulso, o este es inferior a 60 por minuto se efectúa masaje cardiaco.
• Masaje cardiaco: A una frecuencia de 60 compresiones por minuto, deprimiendo el esternón 1/3 del espesor total de tórax. La relación masaje/ventilación será de 15/2 si hay 2 reanimadores y  30/2 si hay tan sólo un reanimador.  En niños menores de 1 año el masaje se dará con 2 dedos, entre 1 y 8 años con el talón de una mano, por encima de los 8 años con las dos manos.

Reanimación cardiopulmonar avanzada.

Se refiere al conjunto de medidas encaminadas a conseguir el establecimiento de la funciones respiratoria y cardiaca. Precisa de un equipamiento y personal especializado. Comprende los siguientes pasos:

• Optimización de la vía aérea y ventilación.
• Soporte circulatorio.
• Accesos vasculares, manejos de líquidos y fármacos.
• Manejo de los trastornos del ritmo cardiaco.
  La optimización de la vía aérea incluye las siguientes actuaciones:
• Introducción de una cánula orofaríngea (Guedel), para introducirla en los lactantes se deprime la lengua con un depresor y se introduce con la concavidad hacia abajo; en los niños se introduce con la concavidad hacia arriba y cuando esta completamente introducida se gira 180º. La longitud de la cánula es igual a la distancia entre los incisivos superiores y el ángulo mandibular.
• Aspiración de secreciones en boca, faringe y tráquea.
• Intubación endotraqueal. Las maniobras de reanimación no deben interrumpirse mas de 30 segundos mientras se efectúa la intubación, transcurrido este tiempo los intentos fallidos se deben seguir de ventilación con bolsa y mascarilla. Por debajo de los 8 años o los 25 Kg de peso utilizamos tubos endotraqueales sin balón. El calibre del tubo endotraqueal se puede estimar por edad/4 + 4 mm; la profundidad de introducción en cm se puede estimar a nivel de la comisura labial como 3 x diámetro del tubo endotraqueal (mm); a este valor hay que añadir 2 cm si la intubación es nasotraqueal. Tras la intubación comprobar expansión del tórax y auscultación simétrica de los campos pulmonares. Si la ventilación va a ser prolongada se debe comprobar radiológicamente la posición del tubo endotraqueal.
• Mascarilla laríngea. Es una alternativa a la intubación endotraqueal.
• Cricotiroidotomía. Indicada únicamente en los casos en que es imposible intubar al paciente.

La optimización de la ventilación durante la RCP tiene en cuenta los siguientes puntos:

• Utilizar oxígeno a la mayor concentración posible.
• Utilizar bolsas de tamaño adecuado a la edad del paciente: lactantes (250 ml), infantil (500 ml) y adultos (1600-2000 ml). En su parte posterior deben disponer de reservorio para incrementar la concentración de oxígeno.
• Utilizar la mascarilla facial de tamaño adecuado a la edad del paciente. Se debe sellar perfectamente la boca y nariz del paciente.
• Frecuencia respiratoria: Variará con la edad. En ausencia de bradicardia severa o asistolia, se indica una frecuencia de 30-40 respiraciones/minuto en recién nacidos; 20-25 respiraciones/minuto en lactantes, 15-20 respiraciones/minuto en niños.
  El soporte circulatorio se realizará mediante masaje cardiaco, según recomendaciones recogidas en la RCP básica. El control de la eficacia de esta maniobra se hará por palpación del pulso, control de la tensión arterial por oscilometría o pulsioximetría.
  En RCP avanzada el acceso venoso de elección es la canalización de una vía venosa periférica, permite la infusión de líquidos y fármacos sin interferir con las maniobras de reanimación. Se considera que si tras 3 intentos o 90 segundos no se ha canalizado se debe buscar una vía alternativa. En tanto no disponemos de acceso venoso se pueden administrar líquidos y fármacos (excepto bicarbonato) por vía intratraqueal si el paciente esta intubado; si el paciente no esta intubado y se requiere infundir líquidos se debe canalizar una vía intraósea.
  Los líquidos y fármacos de uso común en RCP incluyen:
• Suero fisiológico: si existe shock o actividad cardiaca eléctrica sin pulso infundir a 20 ml/Kg en menos de 20 minutos.
• Concentrado de hematíes (grupo O negativo) em presencia de hemorragia a 20 ml/Kg.
• Adrenalina. Aumenta la resistencia vascular sistémica y la tensión arterial. La dosis inicial es de 0.01 mg/Kg (0.1 ml/Kg de la dilución 1:10.000). La dosis endotraqueal debe ser 10 veces superior. La segunda dosis y sucesivas sera de 0.1 mg/Kg (0.1 ml/Kg de la dilución a 1:1000) a intervalos de 3 minutos. Se inactiva si se administra con soluciones alcalinas (lavar la vía después e administrar bicarbonato).
• Bicarbonato: Indicada tras 10 minutos de RCP o el pH es inferior a 7.10. La dosis recomendad es de 1 mEq/Kg de bicarbonato sódico 1 M, diluir al doble con agua destilada. No administar por vía endotraqueal.
• Calcio. En el momento actual solo esta indicado cuando existe hipocalcemia documentada. La dosis recomendada es de 0.2 ml/Kg de la solución de cloruro cálcico al 2%.
• Atropina. Su indicación es la bradicardia sintomática o el bloqueo aurículo-ventricular completo. La dosis es de 0.02 mg/Kg, con una dosis máxima de 0.5 mg en niños y 1 mg en adolescentes o adultos. Máximo 2 dosis con un intervalo de 5 minutos.
  El manejo de los trastornos del ritmo cardiaco requiere de la monitorización del ECG mediante electrodos conectados al desfibrilador o a un monitor. Los desfibriladores actuales constan de una serie de mandos, generalmente numerados 1, 2 y 3, que indican el orden de los pasos sucesivos a realizar: mando de encendido (1), selección de la descarga (2) y  mando de descarga (3). La técnica de desfibrilación supone el secado de la pared torácica, colocar pasta conductora y colocación correcta de las palas del desfibrilador, una subclavicular, paraesternal derecha y la otra en la línea medioaxilar izquierda, inframamaria; debe retirarse todo el personal, evitando el contacto con la cama o el paciente, procediéndose a la descarga; tras ella debe comprobarse el ritmo cardiaco y pulso.
  Debe tenerse presente que los ritmos mas frecuentes que producen parada cardiorrespiratoria en niños son:
   
  
  No fibrilación ventricular:
• Asistolia. Es el ritmo mas frecuente en niños con parada cardiorrespiratoria. Su tratamiento requiere la administración inicial de adrenalina a 0.01 mg/Kg y RCP. Si no se obtiene respuesta se repite la dosis de adrenalina a 0.1 mg/Kg y se continua con RCP. Valorar bicarbonato a los 10 minutos de RCP.
• Bradicardia severa. Se define como la caída de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos/minuto.
• Actividad eléctrica sin pulso (disociación electromecánica). Se define como la existencia de un trazado ECG organizado que no origina pulso arterial palpable. Debe descartarse siempre la hipovolemia absoluta o relativa (taponamiento cardiaco, neumotórax,..). En su tratamiento procederemos como en la asistolia y administraremos suero fisiológico a 20 ml/Kg si se confirma hipovolemia.
• Bloqueo aurículo-ventricular completo. Si es la causa de la parada cardiorespirtoria se procede en su tratamiento como en la asistolia.

Fibrilación/Taquicardia ventricular:

• Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso.  En la Guía de práctica clínica de la Conferencia Consenso de RCP pediatica del año 2000se establecia un choque eléctrico inicial a 2j/Kg, que se repetía y doblaba a 4 j/Kg. Se continuaba con RCP durante 1 minuto, y si no se recuperaba un ritmo sinusal normal, se continuaba con nuevo ciclo de tres desfibrilaciones eléctricas a 4 j/Kg. Se continuaba con RCP durante 1 minuto y de no obtenerse respuesta se administraba adrenalina 0.1 mg/Kg y nuevo ciclo de desfibrilaciones; hasta un total de 3 ciclos de 3 desfibrilaciones con 4 j/Kg. Si después de 3 ciclos de desfibrilación no se obtenía respuesta se admnistraba lidocaína en bolo a 1 mg/Kg, que si era efectiva se continuaba con una perfusión a 20-50 mcg/Kg/min. En la Guía de práctica clínica de la Conferencia consenso del año 2005 se modifica ligeramente la sistemática de actuación ante los ritmos cardiacos desfibrilantes. En concreto se recomienda comenzar con desfibrilación a 4 j/Kg, intercalar 2 minutos de RCP, continuar con desfibrilación a 4 j/Kg y 2 minutos de RCP mas adrenalina (ver imagen adjunta). No obstante una u otra recomendación tienen un nivel de evidencia C y derivan de la extrapolación de los datos obtenidos en experimentación animal.
• Taquicardia ventricular con pulso. Si el niño esta estable el tratamiento de elección es la amiodarona a dosis de 5 mg/Kg, pudiéndose repetir la dosis hasta alcanzar una dosis total de 15 mg/Kg.

Bibliografía. 

(1) 2005 International Consensus Conference. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005 Dec 13;112(24 Suppl):IV1-203.

(2) American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2005 Dec 13;112(24 Suppl):IV1-203.

(3)  Parfitt A. Resuscitation guidelines. Lancet 2006 Jan 28;367(9507):283-4.

(4) Berg MD, Samson RA, Meyer RJ, Clark LL, Valenzuela TD, Berg RA. Pediatric defibrillation doses often fail to terminate prolonged out-of-hospital ventricular fibrillation in children. Resuscitation 2005 Oct;67(1):63-7.

(5) A. Castellanos Ortega, C. Rey Galán, A. Carrillo Alvarez, J. López-Herce Cid, and M. A. Delgado Domínguez. Reanimación cardiopulmonar avanzada en Pediatría. An Pediatr (Barc.) 65 (4):342-363, 2006.

  

Dr. José Uberos Fernández