Sedación con ketamina en procedimientos de urgencia. Guía de práctica clínica.

(Reseña publicada en la WEB de la SEPEAP el 21 de Junio de 2005)

   Aunque la ketamina se ha utilizado en los últimos años como anestésico sedante y analgésico, han surgido opiniones en contra de su utilización  en pediatría al no existir suficiente evidencia clínica en este grupo de población. Los Dres. Steven M. Green y Barauch Krauss. Clinical Practice Guideline for Emergency Department Ketamine Dissociative Sedation in Children . Ann Emerg Med 44:460-471, 2004, recogen la evidencia existente a este respecto.

El precepto fundamental de los medicamentos utilizados para inducir sedación y analgesia es que los medicamentos utilizados tienen un efecto dosis dependiente, capaz de inducir sedacción ligera, moderada, profunda e inducir anestesia y depresión del centro respiratorio, todo ello con dosis progresivamente mayores. Sin embargo, la ketamina tiene un efecto diferente al originar una desconexión entre tálamo-corteza y sistema límbico, lo que origina activación del sistema límbico y depresión del cortex. De esta forma se origina analgesia al evitar que los estímulos dolorosos lleguen a los centros del sistema límbico y corticales. El resultado de este aislamiento sensorial es una actitud catapléjica caracterizada por una potente analgesia, sedación y amnesia; todo ello manteniendo estabilidad cardiovascular, reflejos respiratorios y respiración espontánea. La respuesta farmacológica obtenida con ketamina presenta un estrecho margen de dosificación, donde una vez producida la disociación, dosis mayores no aportan ninguna ventaja; esta es una diferencia fundamental en relación a la sedoanalgesia producida por benzodiacepinas y opioides. Este mecanismo de acción contradice las definiciones de sedacción mantenidas por la Comisión de Acreditación de los Organismos de Salud Pública Norteamericanos; además la ketamina no induce anestesia general, una razón mas a las discrepancias para mantenerlo como anestésico en las Guías de práctica clínica. Para solventar estos inconvenientes se ha definido la sedación disociativa como "un estado de cataplejía caracterizada por profunda analgesia y amnesia preservándose los reflejos protectores de la vía aérea, respiración espontánea y estabilidad cardiovascular".

Indicaciones.

Se indica la sedación con ketamina en aquellos procedimientos, de corta duración, dolorosos o emocionalmente molestos. En aquellos procedimientos de mayor duración puede ser preferible la sedación con hipnóticos y opiodes o anestesia general.

Contraindicaciones.

• Absolutas (riesgos mayores que los beneficios).
  • Edad. Se han comunicado casos de obstrucción de vía aérea, laringoespasmo y apnea en lactantes de menos de tres meses. En este grupo de niños es mas adecuado recurrir a la sedación hipnótica con opiodes.
  • Estado mental. La ketamina puede exacerbar los cuadros preestablecidos de psicosis.

• Relativas.

• Lactantes con menos de 12 meses.
• Estimulación laríngea. Al preservar los reflejos de protección de la vía aérea, no se recomienda en aquellos procedimientos donde se pueda estimular la vía aérea (procedimiento ORL o intubaciones) por incrementar el riesgo de laringoespasmo.
• Alteraciones anatómicas del tipo de estenosis traqueales o traqueomalacia.
• Infecciones respiratorias de vías altas. Donde se ha descrito un riesgo aumentado de presentar laringoespasmo.
• Asma. Aunque existen referencias sobre su utilización junto con relajantes musculares. Las evidencias de su uso en niños asmáticos parecen insuficientes hasta el presente.
• Cardiopatías. La ketamina tiene un efecto simpaticomimético y debería ser evitada en pacientes con enfermedad coronaria, fallo cardiaco congestivo o hipertensión.
• Incrementos de la presión intracraneal. La ketamina eleva la presión intracraneal, debería restringirse su uso en pacientes con hidrocefalia, masas intracraneales, o en pacientes con traumatismos craneoencefálicos con pérdida de conciencia donde el edema cerebral puede ser un factor asociado.
• Convulsiones. La ketamina no tiene actividad anticomicial, tan sólo las hace inapreciables desde el punto de vista motor pero no yugula la actividad neuronal en el EEG.
• Aumentos de la presión intraocular. La ketamina eleva la presión intraocular, por tanto no debería administrase a pacientes con glaucoma o traumatismos oculares.
• Porfiria y alteraciones tiroideas. Debido a sus efectos simpaticomiméticos debería ser utilizada con precaución en estos pacientes.

Existe amplia evidencia que avala el uso de la ketamina por personal adiestrado en su uso: anestesistas, médicos de urgencia y pediatras intensivistas. En la década de los 70, la dosis recomendada oscilaba entre 7-15 mg/Kg; en la actualidad se recomienda una dosis IM de 4-5 mg/Kg, 1.5 mg/Kg si la administración se hace por vía IV. La duración del efecto anestésico óptimo tras su administración es de 20 minutos, transcurrido el cual podría administrase una segunda dosis de 0.5-1 mg/Kg (IV). La administración debe ser lenta cuando se opta por la vía IV, se han descrito apnea después de administraciones rápidas de ketamina.

La ketamina origina aumento de las secreciones de vías respiratorias, por ello algunos anestesistas utilizan conjuntamente premedicación con atropina. Aunque la suplementación con oxígeno esta bien documentada durante la administración de sedación con propofol o benzodiacepinas y opioides, la sedación con ketamina no precisa suplementación con oxígeno. Se recomienda la monitorización de la SaO₂ y cardiaca durante el procedimiento.

    Dr. José Uberos Fernández